Schema Therapy

Introduzione

La Schema Therapy (Young, 1990) rappresenta un’integrazione della terapia cognitivo-comportamentale, estremamente efficace nel trattamento dei “pazienti difficili”, con tratti personologici disfunzionali o veri e propri disturbi della personalità (Keegan E., 2005; Hahusseau S., Pélissolo A., 2006).

Fonde insieme modelli e tecniche cognitive, comportamentali, della Gestalt, costruttiviste, dell’attaccamento e psicodinamiche.

Il focus è il concetto di “schema maladattivo precoce”, ossia un tema o pattern, formato da ricordi, emozioni, cognizioni e sensazioni fisiche circa se stessi e gli altri, sviluppato nell’infanzia o nell’adolescenza, elaborato lungo tutto il corso della vita e disfunzionale a un livello significativo.

I comportamenti disfunzionali, presenti in molti pazienti sono una risposta allo schema, essi sono guidati dallo schema, ma non ne sono parte.

Gli schemi maladattivi precoci lottano per sopravvivere.

A causa del bisogno di coerenza che contraddistingue ogni essere umano, ciò che è familiare tende ad essere mantenuto.

Lo schema rappresenta ciò che l’individuo conosce; sebbene causi sofferenza, esso è familiare e viene sentito come giusto.

Proprio a causa dell’egosintonicità degli schemi, la persona è in un certo senso attratta dalle situazioni trigger che rafforzano gli schemi stessi, rendendo molto difficile non solo il cambiamento, ma prima ancora il riconoscimento dello loro disfunzionalità.

Gli schemi nascono in risposta a quelli che Young (1990) chiama “unmet core emotional needs”, ossia i bisogni “universali” (ognuno li ha) insoddisfatti che consistono in : attaccamento sicuro (che include sicurezza, stabilità, accudimento e accettazione), autonomia e competenza, libertà di esprimere emozioni e bisogni, spontaneità e libertà di esplorare e giocare, ricevere realistici limiti e regole.

La sistematica frustrazione di uno o più di tali bisogni da parte delle figure di riferimento, soprattutto parentali, porta nel bambino alla formazione dello schema maladattivo precoce.

Anche il temperamento biologico gioca un ruolo importante, interagendo con le dolorose esperienze infantili, nella formazione dello schema.

I diciotto schemi individuati vengono raggruppati in cinque categorie o domini: disaffezione e rifiuto (schemi compresi: abbandono, sfiducia/abuso, deprivazione emotiva, inadeguatezza, esclusione sociale), limitazione dell’autonomia e delle prestazioni (schemi compresi: dipendenza, vulnerabilità, invischiamento, fallimento), limiti non funzionali (schemi compresi: pretese/grandiosità, autocontrollo e autodisciplina non sufficienti), focalizzazione sugli altri (schemi compresi: sottomissione, auto-sacrificio, ricerca di approvazione/ammirazione), ipervigilanza e inibizione (schemi compresi: negatività/pessimismo, inibizione emotiva, standard severi/ipercriticismo, punizione).

Con il termine “stile di coping maladattivo”, Young (1990) indica le modalità con cui la persona cerca di fronteggiare un ambiente di sviluppo negativo, nel tentativo di non entrare in contatto con le emozioni intense e dolorose che derivano dagli schemi maladattivi.

In quest’ottica, il comportamento non è parte dello schema, ma parte della risposta allo schema stesso (Young, 2003).

Lo stile di coping si manifesta attraverso i comportamenti, le emozioni, le cognizioni e può variare nel corso del tempo, al contrario dello schema che resta stabile (Riso L.P. et al., 2006).

Gli stili di coping sono adattivi nell’infanzia, quasi dei meccanismi di sopravvivenza davanti al dolore che il bambino sperimenta nella continua frustrazione dei propri bisogni più profondi, ma diventano maladattvi con la crescita, in quanto, pur cambiando le condizioni ambientali, la persona continua ad adottare tali stili di coping, che mantengono lo schema.

Infatti, sia che l’individuo si arrenda alla “verità” dello schema (resa), sia che tenti di organizzare la propria vita in modo da non attivarlo mai (evitamento), o che tenti di negarne l’esistenza (ipercompensazione), lo schema sopravvive e si rafforza sempre di più.

L’obiettivo principale della Schema Therapy è quello di aiutare i pazienti a trovare modalità adattive di soddisfacimento dei propri bisogni profondi.

Strumenti fondamentali in tal senso sono il confronto empatico e il “limited reparenting” .

Il primo permette un equilibrio fra validazione emotiva rispetto ai motivi per cui il paziente mantiene lo schema e spinta al cambiamento; il secondo utilizza la relazione terapeutica come base sicura che soddisfa i bisogni profondi che il paziente non ha mai visto corrispondere da parte dei genitori, come sicurezza, stabilità, accettazione, autonomia.

Come naturale evoluzione del proprio modello, Young (1990) ha elaborato il concetto di “mode”, ossia “stato” , più funzionale alla comprensione di pazienti, come i borderline (Lobbestael J., Arntz A., Sieswerda S., 2005), in cui sono moltissimi gli schemi presenti e si verifica un continuo oscillare da uno stato emotivo ad un altro, con gli aspetti cognitivi e comportamentali collegati (Kellogg S., Young J., 2006).

Egli identifica dieci “schema modes”, raggruppandoli in quattro categorie: Child modes (bambino vulnerabile, bambino arrabbiato, bambino impulsivo/indisciplinato, bambino felice), Dysfunctional Coping modes (analoghi agli stili di coping della forma classica: resa, evitamento, ipercompensazione), Dysfunctional Parent modes (genitore punitvo/critico, genitore richiedente), Healthy Adult mode (Adulto sano, che come un buon genitore si occupa di proteggere, validare e accudire il bambino vulnerabile, porre dei limiti al bambino arrabbiato e indisciplinato, in accordo con i principi della reciprocità e autodisciplina, combattere e modificare gli stili di coping maladattivi, così come i parent modes).

All’interno del mode work, l’obiettivo principale, analogamente al modello classico di schema therapy, è insegnare al paziente come rafforzare la modalità di Adulto sano, dandogli sempre più spazio, grazie all’interiorizzazione del modello di adulto sano che fornisce il terapeuta all’interno del limited reparenting (Arntz A., Klokman J., Sieswerda S., 2005).

Schema therapy e i disturbi dell’Asse I

La schema therapy risulta efficace non solo con i cosìdetti “pazienti difficili”, per lo più caratterizzati da disturbi sull’ Asse II, ma anche per il trattamento della sintomatologia tipica di disturbi dell’Asse I, in particolare di tipo ansioso-depressivo (Shah R., Walzer G., 2000) e disturbi alimentari.

Molti dei sintomi riportati da pazienti che presentano sintomi di tipo ansioso sono riconducibili, secondo Young (2003), agli schemi appartenenti al II dominio “limitazioni dell’autonomia e delle prestazioni”.

Beck (1985) parlava, per i disturbi d’ansia, dell’attivazione di “schemi di pericolo”: schemi cognitivi connessi alle sensazioni di pericolo, che fanno vivere la realtà esterna come estremamente pericolosa e minacciosa e il proprio sé come estremamente vulnerabile.

Altri autori (O’Hara B., 2001) sottolinenano il ruolo che eventi di perdita giocano nella costruzione dello schema maladattivo della vulnerablità.

Un approccio ai disturbi d’ansia “schema focused” sembrerebbe favorire una migliore comprensione della “funzionalità” dei sintomi all’interno della organizzazione individuale (Cousineau P., 2004) e quindi un esito terapeutico migliore (Delatore et al., 2004).

Nei disturbi alimentari appaiono più frequenti altri tipi di schemi maladattivi precoci, per lo più appartenenti al I dominio :”disconnessione e rifiuto” e al V dominio:”ipervigilanza e inibizione”.

All’interno di tali domini, gli schemi più tipici di pazienti affette da disturbi della condotta alimentare sembrano essere “Inadeguatezza”, “Deprivazione emotiva” ed “Esclusione sociale” (I dominio) “Standard severi” e “Punizione” (IV dominio) (Young, 2004).

Luck et al. (2005) hanno condotto un interessante studio su un campione di 134 donne affette da disturbi della condotta alimentare, volto ad individuare eventuali differenze nelle strategie di regolazione emotiva utilizzate da pazienti affette da anoressia nervosa e bulimia nervosa.

Come previsto dagli autori, emerse una significativa differenza nelle due tipologie di pazienti per ciò che concerneva l’utilizzo di strategie di distanziamento dal piano emotivo.

Le pazienti affette da anoressia nervosa adottavano per lo più strategie “primarie” di evitamento o fuga (Young, 1990) che consistevano nell’evitare l’attivazione stessa dell’emozione, mentre le pazienti affette da bulimia nervosa utilizzavano prevalentemente strategie “secondarie” di evitamento, volte a ridurre l’intensità dell’emozione una volta che si era attivata.

Gli autori collegano tali differenze all’esistenza di schemi maladattivi diversi e ne suggeriscono l’esplorazione in direzioni future di studi. Considerando la descrizione che Young (2003) fornisce di ogni schema e delle sue possibili correlazioni con la presenza di specifiche sintomatologie, potremmo supporre che le pazienti affette da anoressia nervosa presentino prevalentemente schemi di punizione e standard elevati, che le porterebbero ad evitare ogni forma di piacere o emozione, mentre le pazienti affette da bulimia nervosa, caratterizzate da maggiore instabilità con schemi di inadeguatezza e abbandono, oltre che deprivazione emotiva, si troverebbero a dover “lottare” fra il soddisfacimento compulsivo di un impulso e la sua eliminazione.

Considerando il ruolo rivestito dagli schemi maladattivi precoci nell’eziopatologia e nel mantenimento dei comportamenti disfunzionali nelle patologie del comportamento alimentare, sempre più autori (Mountforf V., Walzer G., 2006; Eiber R., Mirabel-Sarron C., Urdapilleta I., 2005) suggeriscono la necessità di integrare la terapia cognitivo-comportamentale di tali disturbi con tecniche volte ad attivare le emozioni connesse agli schemi, in particolare l’imagery (Ohanian V., 2002).

In un interessante articolo, Bruce e Steiger (2005) descrivono le implicazioni, in termini di intervento terapeutico, che la crescente comorbilità fra disturbi dell’Asse I e II comporta, con particolare riguardo a pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare.

Tratti ossessivi di personalità appaiono strettamente collegati all’insorgenza e al mantenimento dell’anoressia nervosa.

Nella bulimia, sembrano prevaler tratti appartenenti al Cluster B e l’impulsività che caratterizza questo tipo di paziente viene spesso ad interferire con il mantenimento della terapia.

Come ricordano gli autori, le recenti guide linea dell’American Psychiatric Association (APA, 2000) e dell’Istituto Nazionale per l’Eccellenza Clinica del Regno Unito (National Institute of Health and Clinical Excellence – NICE, 2004), sono concordi nell’inclusione del concetto di “interventi orientati ai tratti” all’interno del trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, con particolare attenzione ai seguenti: perfezionismo, instabilità emotiva, impulsività.

L’importanza di un approccio ai disturbi alimentari che tenga maggiormente conto dei “core beliefs” che ne sono alla base è stata sottolineata da più parti (Leung N., Price, E., 2007; Jones C.J., Leung N., Harris G., 2006).

Lo schema maladattivo precoce che spesso caratterizza il quadro psicopatologico della bulimia nervosa è Sfiducia/Abuso (Meyer C., Gillings K., 2004) a causa dell’elevata correlazione fra l’essere vittima di abuso fisico e/o sessuale e lo sviluppo di bulimia nervosa (Andrews, 1995; (Walzer G., Meyer C., Ohanian V., Elliott P., Dickson C., Sellings J., 2001).

La terapia cognitiva schema focused viene quindi indicata come particolarmente efficace con pazienti affette da bulimia nervosa che hanno subito abusi sessuali nell’infanzia

Efficacia della Schema Therapy nei disturbi di personalità

I disturbi di personalità sono stati per molti anni considerati quasi intrattabili, in special modo il disturbo borderline, dove deboli aspettative di miglioramento si intravedevano solo con lunghi percorsi di terapia.

Diversi studi dimostrano l’efficacia, a lungo termine della Schema Therapy, soprattutto nell’ambito dei disturbi di personalità.

I risultati di questi studi incoraggiano a pensare all’applicabilità del concetto di “guarigione” anche ai disturbi di personalità (Fonagy P., Bateman, A., 2006; Woeller W., Tress W., 2005).

La schema therapy pone al centro dei disturbi di personalità e delle difficoltà relazionali il concetto di “schema maladattivo precoce” (Young, 1990).

Un interessante studio (Nordahl H.M., Holthe H., Haugum J.A., 2005), partendo da tale assunto teorico, ha voluto verificare se la modifica degli schemi maladattivi precoci attraverso la schema therapy portava ad una riduzione della sintomatologia e del livello di distress psicologico presenti in pazienti con disturbi della personalità.

Ottantadue pazienti psichiatrici furono sottoposti ad assessment con utilizzo di SCID I e SCID II (First, M.B. et al., 1997) e altri questionari self report che misuravano un’ampia varietà di sintomi psichiatrici, prima e dopo il trattamento con la schema therapy.

I risultati hanno dimostrato che la modifica degli schemi maladattivi precoci prediva il miglioramento clinico nei pazienti.

Hahusseau e Pèlissolo (2006) hanno condotto un’analisi esplorativa su 14 pazienti diagnosticati con disturbi della personalità secondo i criteri del DSM-IV, per lo più del Cluster B (42,9%) e del cluster C (50%).

I pazienti hanno seguito una terapia schema focused per 13 mesi, mostrando, al termine del trattamento un significativo miglioramento, misurato con la Scala di Adattamento Sociale (SAS-SR, Weissman) e altre scale specifiche per sintomatologie ansiose e depressive.

Il miglioramento non si era verificato solo sul piano sintomatologico, ma anche nella qualità di vita.

Ad oggi il maggiore studio condotto sull’efficacia della schema therapy nei disturbi di personalità è quello di Giesen-Bloo, Spinhoven et al. (2006), il cui obiettivo era di confrontare l’efficacia della schema therapy con un approccio psicodinamico tradizionale in un campione di ottantasei pazienti con disturbo borderline della personalità.

I pazienti ricevevano due sessioni di terapia a settimana dell’uno o dell’altro tipo per tre anni.

I risultati suggeriscono una efficacia più che doppia della schema therapy rispetto alla terapia psicodinamica.

Dopo tre anni infatti il 45% dei pazienti che avevano ricevuto la schema therapy era guarito completamente, mentre solo il 24% era accaduto nell’altro gruppo.

A distanza di un anno dalla fine dello studio, la percentuale di guarigione dei pazienti del gruppo schema therapy era salita al 52%, mentre 29% avveniva nel gruppo di terapia psicodinamica.

Inoltre circa i due terzi del gruppo schema therapy era migliorata in modo clinicamente significativo.

Altrettanto interessante è la differenza nel tasso di drop-out: solo il 27% nel gruppo schema therapy e il 50% nel gruppo terapia psicodinamica.

Il dato sembra confermare il ruolo di mediatore dell’efficacia terapeutica della schema therapy, svolto dall’alleanza terapeutica, soprattutto attraverso l’utilizzo del “limited reparenting” (Spinhoven P., 2007).

L’efficacia della schema therapy nei pazienti borderline è stata studiata anche da Nordahl e Nysaeter (2005). Essi hanno condotto uno studio su casi singoli, con 6 pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di disturbo borderline di personalità, secondo i criteri del DSM-IV.

I pazienti furono sottoposti al trattamento di schema therapy, con particolare enfasi sul mode work e il limited reparenting.

Dopo un anno tre dei sei pazienti non soddisfava più i criteri per la diagnosi di disturbo borderline di personalità, con significativi miglioramenti clinici nella restante metà dei casi.

Un interessante studio (Arntz A., Klokman J., Sieswerda S., 2005), ha indagato la validità empirica del modello dei “mode” descritto da Young come efficace nel trattamento di pazienti borderline.

Young (2003) ipotizza che il paziente borderline tende a passare rapidamente da uno stato mentale all’altro, individuandone quattro tipici: Protettore Distaccato (analogo all’evitamento come stile di coping), Genitore punitivo, Bambino Abusato/Abbandonato, Bambino Arrabbiato/Indisciplinato. Gli autori hanno voluto verificare se tali modes fossero specifici di pazienti borderline e se stress elevati aumentavano l’utilizzo del Protettore Distaccato.

Il loro studio rappresenta il primo in questa direzione.

Diciotto pazienti borderline, diciotto pazienti appartenenti al Cluster C e diciotto non-pazienti (tutte donne) compilarono lo schema mode questionnaire, che indaga pensieri, sentimenti e comportamenti tipici di tutti i modes.

Per indurre uno stress emotivo fu utilizzata la proiezione di uno spezzone di film ad alto contenuto emotivo.

Dopo la visione del film le pazienti compilarono nuovamente il questionario nella versione che rilevava i cambiamenti di stato.

I risultati mostrarono che le pazienti borderline presentavano indistintamente i quattro modes descritti de Young e lo stress induceva emozioni negative in tutti e tre i gruppi, ma il gruppo delle pazienti borderline era l’unico in cui si verificava un incremento significativo dell’utilizzo del mode “Protettore Distaccato”, confermando quindi la validità del modello proposto da Young.

Considerando che i pazienti borderline tendono a possedere quasi tutti i diciotto schemi maladattivi precoci individuati, utilizzare una unità di analisi più funzionale come il “mode” riveste un’importanza cruciale per il terapeuta, ma soprattutto per il paziente stesso che vede moltiplicarsi le possibilità di essere compreso e aiutato nel rispetto della propria unicità e complessità.

Come sostiene Jeffrey Young (2006): “Con la schema therapy i pazienti borderline possono liberare le proprie vite dal caos e dalla miseria; non solo essi imparano strategie di gestione dei comportamenti disfunzionali, ma un’alta percentuale di loro riesce finalmente a compiere cambiamenti profondi nelle proprie strutture di personalità, che non sembravano possibili fino ad oggi“.