Bulimia nervosa

Che cosa è

La Bulimia Nervosa è un disturbo alimentare le cui manifestazioni principali sono:

  • Ricorrenti abbuffate, caratterizzate dal mangiare, in una determinata unità di tempo (es. due ore), una quantità di cibo molto maggiore di ciò che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e nelle stesse condizioni. Inoltre, è presente la sensazione di perdita di controllo (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
  • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, esercizio fisico eccessivo, digiuni, abuso di lassativi, diuretici o enteroclismi.
  • Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano in media due volte a settimana.
  • I livelli di autostima sono fortemente influenzati da peso e forme corporee.

Si distinguono due sottotipi di Bulimia Nervosa:

  • Con Condotte di eliminazione: vi è un uso regolare di vomito autoindotto o abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi.
  • Senza Condotte di eliminazione: i comportamenti compensatori consistono in digiuno ed eccessiva attività fisica.

La persona affetta da Bulimia Nervosa si vergogna molto delle condotte alimentari e tende a nasconderle. Le abbuffate avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile; possono essere pianificate e sono caratterizzate, quasi sempre dalla rapidità nella ingestione del cibo.

Le persone con Bulimia Nervosa sono in genere nei limiti normali del peso, sebbene alcune possano essere lievemente sottopeso o sovrappeso. Tipicamente fra le abbuffate, riducono la propria laimentazione, evitando cibi percepiti come “ingrassanti” e scegliendo cibi a bassoc contenuto calorico.

Si assiste molto spesso ad una compresenza di sintomi depressivi o veri e propri Disturbi dell’Umore.

Vi è inoltre un’aumentata incidenza di sintomi di ansia o di Disturbi di Ansia, abuso di sostanze, Disturbi di Personalità.

Il frequente ricorso a condotte di eliminazione può produrre squilibri elettrolitici fra cui: ipopotassiemia, iponatriemia, ipocloremia.

Può sopraggiungere alcalosi metabolica (aumento del bicarbonato sierico), a causa della perdita di succo gastrico attraverso il vomito e/o acidosi metabolica, per l’abuso di lassativi e conseguente diarrea.

Complicanze rare, ma potenzialmente fatali, sono inoltre rappresentate da: lacerazioni esofagee, rottura gastrica, aritmie cardiache.

Può verificarsi anche il prolasso rettale.

Il vomito può portare con sé anche altre conseguenze: perdita dello smalto dentale e aumento delle carie dentali, ingrossamenti delle ghiandole salivari, in special modo le parotidi, miopatie a carico del muscolo cardiaco.

Epidemiologia e possibili cause

La prevalenza lifetime della Bulimia Nervosa, fra le adolescenti e giovani adulte è stimata intorno all’1-3%. La presentazione nel sesso maschile è circa un decimo di quella femminile.

La diffusione del disturbo è maggiore nei Paesi industrializzati, come avviene per l’Anoressia Nervosa.

Fra le cause dello sviluppo del disturbo si possono rintracciare le seguenti:

  • VARIABILI INDIVIDUALI: bassa autostima nucleare, inadeguatezza, intolleranza alle emozioni, impulsività, pensiero dicotomico (tutto o nulla), storia di diete e restrizioni alimentari, soprappeso o obesità infantile.
  • VARIABILI SOCIO-CULTURALI: ambiente che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale, ambiente familiare caratterizzato da alta emotività espressa, famiglia caratterizzata da instabilità nei punti di riferimento e abbandoni fisici e/o emotivi, famliarità per il disturbo, commenti ripetuti su forme e aspetto fisico, familiari a dieta.
  • EVENTI STRESSANTI: esperienze di perdita, di fallimento, di abuso fisico e/o sessuale e/o emotivo, cambiamenti importanti in ambito lavorativo, cambio di città o paese, malattia propria o di una persona cara, gravidanza.

Il disturbo è poi mantenuto da una serie di meccanismi:

  • Rinforzi positivi: sensazione di sfogo, evasione, appagamento attraverso il cibo.
  • Rinforzi negativi: esonero dagli impegni e dalla responsabilità, rifugio in un ruolo di “bambina”.
  • Schema di autovalutazione disfunzionale: la persona si valuta quasi esclusivamente in base al grado di controllo che riesce ad esercitare su alimentazione, peso e forme corporee.
  • Dieta ferrea, abbuffate, comportamenti di compenso( vomito autoindotto, abuso di lassativi e/o diuretici, iperattività): ognuno di tali comportamenti mantiene e amplifica i pensieri inerenti il peso, l’alimentazione e le forme corporee e favoriscono la ri-attuazione dei sintomi (Es.: vomito, abbuffata, vomito).
  • sindrome da digiuno (secondaria alla dieta e ad altri comportamenti non salutari di controllo del peso): è caratterizzata da depressione, ansia, irritabilità, episodi psicotici, isolamento sociale, apatia, diminuita capacità di concentrazione, disturbi del sonno, debolezza, disturbi gastrointestinali, edemi, ipotermia, parestesie, diminuzione del metabolismo basale, diminuzione dell’interesse sessuale, aumento della fame (con conseguenti abbuffate) e precoce senso di sazietà (dovuto al rallentamento nello svuotamento gastrico, secondario alla denutrizione).
  • Comportamenti di controllo del corpo (body checking): ispezioni continue dei presunti difetti corporei davanti allo specchio, pesarsi di continuo, tastare ripetutamente alcune parti del corpo (pancia, gambe), chiedere rassicurazioni. Tali comportamenti, oltre ad aumentare i pensieri e le preoccupazioni su forme e aspetto fisico, alterano la percezione corporea e favoriscono la messa in atto delle abbuffate..
  • Esitamenti dell’esposizione del corpo: non solo aumentano le preoccupazioni sul proprio aspetto, ma non permettono alla persona di fare esperienze che la aiutino a ridimensionarle.

Trattamento cognitivo-comportamentale

Assessment

Per poter impostare un buon piano di trattamento è necessario effettuare un’attenta valutazione iniziale.

In particolare nella fase di assessment generale (da tre a cinque incontri) si indagano le seguenti aree:

  • Storia familiare.
  • Storia relazionale.
  • Storia sentimentale.
  • Storia formativa/lavorativa.
  • Esperienze particolarmente negative e/o traumatiche.
  • Risorse personali e ambientali da potenziare.

Nella fase di assessment ci avvaliamo di alcuni test come strumenti psicodiagnostici in grado di approfondire e accelerare il processo di conoscenza del nostro paziente.

Nell’assessment specifico sul “problema” presentato dal paziente, verranno indagate le seguenti aree:

  • Storia del disturbo.
  • Familiarità.
  • Fattori predisponesti
  • Fattori scatenanti.
  • Fattori di mantenimento.
  • Motivazione al trattamento.
  • Precedenti trattamenti.
  • Eventuale storia prescrizioni farmacologiche.

Al termine della fase di assessment viene effettuata la cosìdetta “restituzione”, in cui il terapeuta fornisce al paziente la propria concettualizzazione del caso, cercando di condividerne il modello eziopatogenetico e di mantenimento.

A conclusione di tale fase si procede alla progettazione degli obiettivi terapeutici ed ha inizio la fase di trattamento.

Il trattamento cognitivo comportamentale della Bulimia Nervosa prevede diverse fasi:

  • Lavoro sulla motivazione al cambiamento (individuazione e potenziamento).
  • Fase psicoeducativa: a partire dalla “restituzione” dell’assessment, viene effettuata una condivisione con la/il paziente, dei fattori predisponesti, prossimali e di mantenimento del disturbo. Vengono condivise informazioni nutrizionali, mediche e spesso ci si avvale di libri di auto aiuto per il disturbo in questione, in cui la/il paziente possa riconoscere la propria sintomatologia e capirne meglio il significato.
  • Apprendimento di strategie cognitive (ristrutturazione cognitiva, decentramento, dialogo interno positivo) e comportamentali (gestione degli impulsi, regolazione emotiva, abilità sociali e assertive, tecniche di esposizione allo specchio senza giudizio) che permettano la sospensione dei comportamenti disfunzionali e la sostituzione dei pensieri automatici negativi con pensieri alternativi sani.
  • Collaborazione con una dietista del Centro per la stesura di un equilibrio alimentare personalizzato, che ci supporti nel processo di riacquisizione di un sano rapporto con il cibo e ci accompagni nel reinserimento graduale di cibi ansiogeni.
  • Lavoro sugli schemi (Young, 2004) di sé disfunzionali (es.: Inadeguatezza, Standard elevati, Abbandono, Deprivazione emotiva).
  • Prevenzione delle ricadute.

Terapia farmacologica

L’uso dei farmaci antidepressivi, in particolare quelli appartenenti alla categoria degli inibitori selettivi del ricaptazione della serotonina (SSRI) può essere utile in alcuni casi. Infatti, la terapia farmacologica consente una riduzione della frequenza delle abbuffate nel giro di qualche settimana, una riduzione equivalente nella frequenza del vomito e un miglioramento dell’umore e del senso di controllo sull’alimentazione, oltre a una diminuzione della preoccupazione per il cibo. Tuttavia, essa non può agire su tutti gli altri fattori di mantenimento del disturbo, primo su tutti la dieta ferrea, per cui è indispensabile l’ abbinamento con una psicoterapia.

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